Formulario de Inscripción

Socios

Elige el circuito de tu inscripción (*)

Fecha (Día/Mes/Año) (*)

Nombre (*)

Apellidos (*)

DNI (*)

Fecha de nacimiento (*)

Teléfono móvil (*)

Teléfono fijo

Dirección

Localidad

Código Postal

Provincia (*)

Pais

E-mail (*)

Asegura tu rodada (*):  Si No (+10 €) Seguro frente condiciones climatológicas

Socio Motor Extremo (*):  Si No

Nº de Socio:

Federado (*):  Si No

Nº Licencia:

Licencia

Seguro circuito anual (*):  Si No

Compañía:

Nº Poliza:

Nivel de conducción (*):

Tiempo aproximado en este circuito:

Observaciones

Alquiler de moto:  Si No (La Franquicia será abonada en el circuito)

Elige el modelo de moto que deseas alquilar:

Alquiler de equipación:

Casco:

Talla:

Guantes:

Talla:

Traje:

Talla:

Botas:

Talla:

 NO SI deseo recibir información a través de mi correo electrónico

(*) Campos obligatorios

** Una vez enviado el formulario, recuerda que tendrás que hacer el ingreso correspondiente de la inscripción, en la siguiente cuenta bancaria: BBVA 0182-0492-80-0201596871 o con tarjeta de crédito accediendo a nuestro TPV Virtual

** Una vez hayas hecho el ingreso deberás enviar una copia del justificante a traves de reservas@motorextremo.es o al fax 951 260 775, indicando nombre, apellidos y fecha del evento.

Motor Extremo garantiza que todos los datos recogidos a través del formulario serán utilizados en la forma y con las limitaciones y derechos que concede la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre (L.O.P.D.)