FORMULARIO DE INSCRIPCION
Circuito (*):
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Primer apellido (*):
Segundo apellido (*):
DNI (*): 
Fecha de nacimiento:
Teléfono movil (*):
Teléfono fijo:
Dirección:
Localidad: Codigo postal:
Provincia:  País:
E-Mail (*):
Asegura tu rodada:(*) (10 €) Seguro frente a condiciones climatológicas.
Socio Motor Extremo(*): Nº de socio:
Federado (*): Número licencia:
    Licencia:
Seguro circuito anual (*): Compañia:
    Número de poliza:
Nivel de conducción (*): Tiempo aproximado en este circuito:
Observaciones:
Alquiler de moto: (La Franquicia será abonada en el circuito)
Alquiler equipacion: Casco: Talla:
    Guantes: Talla:
    Traje: Talla:
    Botas: Talla:
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(*) Campos obligatorios

**Una vez enviado el formulario, para confirmar la reserva tendrás que hacer el ingreso del importe correspondiente en la siguiente cuenta bancaria:
BBVA 0182-0492-80-0201596871
El justificante del ingreso lo tendrás que enviar por E-Mail a reservas@motorextremo.es o al fax 951260775 indicando nombre y apellidos y fecha del evento.

Si no puedes enviar el formulario de inscripción puedes imprimirlo y enviarlo bien por fax al número 951260775 o al correo reservas@motorextremo.es.

Motor Extremo garantiza que todos los datos recogidos a través del formulario serán utilizados en la forma y con las limitaciones y derechos que concede la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre (L.O.P.D.)